سلامة المرضى في CPHQ: RCA وFMEA وثقافة العدالة

يُسند مخطط الاختبار الصادر عن NAHQ إلى هذا المجال 18 سؤالًا مُحتسَبًا. ويتألف الاختبار من 140 سؤالًا، منها 15 سؤالًا تجريبيًا غير محتسب، ويُؤدّى في حد أقصى ثلاث ساعات، وتُعلن النتيجة بدرجة معيارية من 200 إلى 800 ودرجة النجاح 600. وسلامة المرضى رابع أكبر المجالات، وهو المجال الذي تفيدك فيه الخبرة السريرية أكثر من غيره وتضلّلك فيه أكثر من غيره: فأنت تعرف كيف يبدو الحدث الجسيم في الجناح، لكن الاختبار يسأل عمّا يفعله اختصاصي الجودة حياله. ويستحق التوزيع الكامل للمجالات السبعة أن يكون أمامك حين تخطط للمراجعة.

يشمل المجال تحديد الأحداث والإبلاغ عنها، وتصنيفها وتقدير شدتها، والتحليل بأثر رجعي والتحليل الاستباقي، وتصميم الإجراءات التصحيحية، وثقافة السلامة، ومبادئ الموثوقية العالية، والإفصاح. وتتضمن مقدمات الأسئلة في الغالب ضررًا أو خطرًا حقيقيًا بوقوعه، وهذه هي القرينة التي تفصل هذا المجال عن تحسين الأداء.

ميّز بين الحدث الضار والحادثة الوشيكة والحالة غير الآمنة، واعلم أن قيمة نظام الإبلاغ تكمن فيما يُتعلَّم منه لا في عدد البلاغات. فارتفاع معدل البلاغات مع ثبات معدلات الضرر يعني عادةً أن ثقافة الإبلاغ تتحسن، والأسئلة تختبر هذا العكس بالذات. ويحدد تصنيف الشدة ما يحدث بعد ذلك: تحليل كامل، أو تجميع، أو تتبع للاتجاهات.

يُعرَّف الحدث الجسيم عمومًا بأنه حدث يتعلق بسلامة المريض ويصل إليه فيؤدي إلى الوفاة أو ضرر دائم أو ضرر مؤقت شديد، ويشير إلى الحاجة إلى تحقيق واستجابة فوريين. أما الأحداث التي لا يجوز أن تقع فتوصف بأنها أحداث خطيرة يمكن تجنبها في معظمها وتثير اهتمام الجمهور، وتنشر عدة جهات قوائم بها. تعلّم المفهوم والمُحفِّز لا قائمة بعينها: فالتعريفات تختلف بين الجهات، والأسئلة تختبر الاستجابة المطلوبة.

—

تحليل الأسباب الجذرية (RCA) تحليل بأثر رجعي. يُجرى بعد وقوع الحدث، بفريق متعدد التخصصات يضم من يؤدون العمل فعلًا، ويسأل: ماذا حدث، ولماذا، وما الذي سيمنع تكراره. وبنيته: جدول زمني، وعوامل مساهمة مصنفة بحسب الفئة، وعبارات سببية تربط السبب بالأثر دون تسمية فرد.

أما التحسين الذي يُدرَّس عادةً باسم RCA2 فقد وُجد لأن كثيرًا من التحليلات كانت تنتهي بإجراءات ضعيفة. وهو يضيف فرز الأحداث التي تُحلَّل، وإشراك العاملين في خط المواجهة الأمامي، وعبارات سببية منضبطة، وترتيب الإجراءات بحسب قوتها، وقياس ما إذا كان الإجراء قد نجح. وحين تصف مقدمة السؤال تحليلًا لم يخرج إلا بإعادة تدريب وتحديث سياسة، فالنقد المقصود هو قوة الإجراء.

—

FMEA تحليل استباقي. يفحص العملية قبل وقوع الضرر، ويسأل كيف يمكن أن تفشل كل خطوة، وما الذي سيترتب على ذلك، ومدى احتمال اكتشاف الفشل. وتُقيَّم الخطوات من حيث الشدة والحدوث وقابلية الاكتشاف، ويحدد حاصل الضرب أين ينبغي التدخل. والقرينة هي عملية جديدة أو أُعيد تصميمها أو عالية الخطورة.

هذا أنفع ما تحفظه هنا. الإجراءات القوية تغيّر النظام فيصبح الخطأ صعبًا أو مستحيلًا: آليات الإلزام (forcing functions)، والتغييرات المادية، وإزالة منتج خطر، والتبسيط، والأتمتة مع ضمانات. والإجراءات المتوسطة تقلل الاعتماد على الذاكرة: قوائم التحقق، والبروتوكولات الموحدة، والتكرار الاحتياطي، والتنبيهات. أما الإجراءات الضعيفة فتعتمد على أن يتصرف الناس بشكل مختلف بعد إبلاغهم: التثقيف، والسياسات، والتحذيرات، والفحص المزدوج البشري. وحين يبدو خياران معقولين، فالأقوى هو الصحيح في الغالب.

تفصل ثقافة العدالة بين السلوك والنتيجة. فالخطأ البشري يُواسى صاحبه ويُفحص النظام؛ والسلوك المحفوف بالمخاطر يُوجَّه صاحبه مع الانتباه إلى السبب الذي جعل الاختصار يبدو معقولًا؛ والسلوك المتهور، أي التجاهل الواعي لخطر جسيم، يستوجب العقوبة التأديبية. ولا تحدد شدة النتيجة الاستجابة، والأسئلة تختبر ذلك بقرن هفوة صغيرة بنتيجة كارثية.

يُدرَّس التنظيم عالي الموثوقية عادةً بخمسة مبادئ: الانشغال بالفشل، والإحجام عن التبسيط المفرط، والحساسية للعمليات، والالتزام بالمرونة، والاحتكام إلى الخبرة لا إلى الأقدمية. توقعها في أسئلة تعرّف، وفي سيناريوهات يكون الصواب فيها أخذ إشارة صغيرة على محمل الجد.

الإفصاح للمريض أو لأسرته يكون فوريًا وواقعيًا، ويقدّمه طبيب مناسب، ويشمل ما هو معروف وما هو غير معروف وما سيُفعل لمعرفته، مع التعبير عن الأسف. وهو منفصل عن التحليل الداخلي ولا ينتظره.

تنشأ معظم أخطاء اختيار المنهج هنا من قراءة الأداة قبل المُحفِّز، والمُحفِّز موجود في السطر الأول من مقدمة السؤال.

كُتبت هذه الأسئلة بأسلوب NAHQ، ولم تؤخذ من أي اختبار.

يطلق مستشفى سير عمل لتحضير العلاج الكيميائي الوريدي في منطقة لم تتعامل مع هذه العوامل من قبل. لم تقع أي حوادث. يطلب مدير الصيدلة من قسم الجودة تحديد المخاطر قبل التشغيل الفعلي. ما المنهج الأنسب؟

الإجابة: 2. العملية جديدة وعالية الخطورة ولم يقع ضرر: وهذه حالة التحليل الاستباقي. الخيار 1 يستخدم منهجًا بأثر رجعي في غير موضعه على أحداث وقعت في منظمات ليست عملياتها هي العملية التي تُطلق. والخيار 3 يفحص عملية مختلفة ويغفل أنماط الفشل الخاصة بسير العمل الجديد. والخيار 4 يقيس التصورات لا مخاطر العملية.

بعد حقن تخدير عصبي في موضع خاطئ، يجد فريق RCA أن الموضع كان مؤشَّرًا عليه لكن العلامة غُطّيت بالشراشف الجراحية قبل وقفة التحقق، وأن الوقفة أُجريت والجراح يغسل يديه ولم يشهدها الفريق كله. أي إجراء تصحيحي هو الأقوى؟

الإجابة: 3. فهو يغيّر العملية المادية بحيث لا يمكن إخفاء العلامة، ويجعل وقفة التحقق آلية إلزام لا تتقدم دون الفريق. الخياران 1 و2 إجراءان ضعيفان يعتمدان على الذاكرة، كما أن سياسة تُتَّبع دون انتباه كانت قائمة بالفعل. والخيار 4 تغيير آخر في السياسة ولا يعالج العلامة المغطاة. وحين يعيد أحد الخيارات تصميم العملية ويكتفي آخر بإبلاغ الناس بها، فاختر إعادة التصميم.

تعطي ممرضة ذات خبرة دواءً دون مسح الباركود، كما يفعل عدة زملاء بصورة روتينية لأن الماسح بطيء ويتعطل كثيرًا. يتعرض المريض لضرر جسيم. ما الاستجابة المؤسسية المناسبة؟

الإجابة: 2. تخطي خطوة يتخطاها الزملاء أيضًا، لسبب مرده خلل في النظام، هو سلوك محفوف بالمخاطر، والاستجابة له هي التوجيه مع إزالة الدافع إلى الانحراف. الخيار 1 يترك النتيجة تحدد الاستجابة، وهو الخطأ بعينه الذي وُجدت ثقافة العدالة لمنعه. والخيار 3 يعامل السلوك المحفوف بالمخاطر كأنه خطأ بشري بسيط ويترك الماسح والحل البديل على حالهما. والخيار 4 عقابي بطبيعته ويثبّط الإبلاغ لدى كل من يراقب. اقرأ السلوك لا الضرر.

تشترك سلامة المرضى في أدوات تحليل الأسباب مع الأداء وتحسين العمليات، وهو أكبر المجالات ويضم 27 سؤالًا مُحتسَبًا. فمخططات عظم السمكة وأسلوب الأسئلة الخمسة لماذا ورسم العمليات تظهر في كليهما، والمُحفِّز هو ما يفصل بينهما: الضرر أو خطره يشير إلى هنا، وفجوة الأداء تشير إلى هناك. ثم تُنفَّذ الإجراءات التصحيحية الناتجة عن RCA بوصفها عمل تحسين، ولهذا يظل المجالان يتبادلان السيناريوهات.

ويمس أيضًا مراجعة الجودة والمساءلة، وفيها 16 سؤالًا، كلما أثار حدث سؤالًا عن ممارس بعينه لا عن عملية. فالسؤال عمّا إذا كان ينبغي أن يحتفظ طبيب بصلاحية سريرية ليس سؤالًا في سلامة المرضى، حتى لو بدأ بحدث.

تدرّب على العادتين اللتين يقوم عليهما هذا المجال: سمِّ المُحفِّز قبل اختيار المنهج، ورتّب كل خيار بحسب قوة الإجراء قبل الإجابة. أما درس الفيديو المرافق، الذي يعالج تدرج الإجراءات عبر خطة إجراء تصحيحي، ففي مكتبة فيديوهات مذاكرة CPHQ، وسيُظهر اختبار CPHQ التدريبي المجاني ما إذا كانت السلامة تكلفك درجات. ومصدر الوزن النسبي صفحة شهادة CPHQ لدى NAHQ.